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                醫學百科

                上消化道出血臨△床路徑(2019年版)

                1 拼音

                shàng xiāo huà dào chū xuè lín chuáng lù jìng (2019nián bǎn )

                展開本節剩余內︼容

                2 基本信息

                《上消化胸口之處道出血臨床路徑(2019年版)》由國家衛生健康委一個首訂就夠了辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨床路徑(2019年版)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕933號)印發,供各級衛生健康行政部門和各級〒各類醫療機構參↑考使用。

                展開本節剩余內◣容

                3 發布通知

                國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種◥臨床路徑(2019年版)的通知

                國衛辦醫函〔2019〕933號

                各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:

                為進一步●推進臨床路徑管理工作,規範臨床診療行為,保障醫療質量與安▓全,我委組織對19個學科有關病種的臨床路徑進行了修訂,形成了224個病種臨床路徑(2019年版)。現印發給你們(可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載),供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。

                國家衛生健康委辦公廳

                2019年12月29日

                展開本節剩余內容

                4 臨床路徑全文

                上消化道出血臨床路徑(2019年版)

                4.1 一、上消化道出血臨床路徑標準住院流程

                4.1.1 (一)適用對象

                第一診斷為△胃出血(ICD-10:K92.201),殘胃出血(ICD-10:K92.202),十二指腸出血(ICD-10:K92.203),急性上〖消化道出血(ICD-10:K92.207),上消化道出血(ICD-10:K92.208)。

                4.1.2 (二)診斷依據

                根據《亞太地區工作組關於ω非靜脈曲張性上消化道出血的共識意♀見:2018年更新》(Gut,2018,67(10):1757-1768.);《急性非靜脈曲張性︼上消化道出血診治指南(2015年,南昌)》(中華消化雜誌,2015,35(12):793-798.);《肝硬化門靜◢脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南(2015)》(臨床肝膽病雜誌,2016,32(2):203-219.)。

                1.有嘔血和(或)便血(包括黑↘便和血便)。

                2.伴或不伴⊙有心悸頭暈心率增快、血壓下降和休克等周圍循環衰竭臨床表現。

                3.胃鏡檢查發現出血病竈,確診為上消化道出血。

                4.1.3 (三)治療方案的選擇

                根據《亞太地區工作組關於非靜脈曲張性上消化道出血◆的共識意見:2018年更新》(Gut,2018,67(10):1757-1768.);《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年,南昌)》(中華消化雜誌,2015,35(12):793-798.);《肝硬化門靜給我碎脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南(2015)》(臨床↓肝膽病雜誌,2016,32(2):203-219.)。

                1.糾正循環血容量,維持生命體征平穩,必要時輸血

                2.應用抑酸藥物、必要時可應∏用止血藥物或生長抑素或其類似物治療。

                3.內鏡等檢查明確病因後,采取相應診斷病因的治療(轉出本路徑,進入※相應的臨床路徑)。

                4.1.4 (四)標準住院日為3~4日

                4.1.5 (五)進入路徑標︾準

                1.第一診斷必須符合ICD-10: K92.201/K92.202/ K92.203/K92.207/K92.208上消化道出血疾病編碼

                2.有嘔血、便血(包括黑便、血便)等表現,懷疑上消化道出血,同意㊣胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。

                3.當患者同時具有其他疾病╱診斷,但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路♀徑流程實施時,可以進入路轟隆隆一劍接以一劍徑。

                4.1.6 (六)住院期間檢查♂項目

                1.必需的檢查項目:

                (1)血常規、尿常規、便常規+潛血。

                (2)肝腎功能電解質血型凝血功能、感染性疾病篩盯著查(乙型肝炎丙型肝炎艾滋病梅毒等)。

                (3)X線胸片、心電圖、腹部超聲

                (4)胃鏡檢查。

                (5)營養篩查與評估:入院後24小時內完成。

                2.根據患者病情可選擇的檢查項目:

                (1)ANA、AMA、免疫球蛋白等檢查。

                (2)腫瘤指標篩查:CEA,AFP,CA19-9

                (3)DIC相關檢查。

                (4)腹部CTMRI

                (5)腹腔動脈造影。

                4.1.7 (七)治療方案卐與藥物選擇

                1.根據年齡、基礎疾病、出血量、生命體征、神誌情■況和血紅蛋白紅細胞壓積變化情況估計病情嚴重程度。

                2.建立快速靜脈通道,迅〓速糾正循環血容量不足。

                3.輸血指征:

                (1)收縮壓<90mmHg,或較基礎收縮壓降低≥30mmHg,或心率>120次/分。

                (2)血紅蛋白<70g/L;高齡、有基礎缺血性心臟病腦血管病等嚴重疾病者輸血指征可適當放寬。

                4.抑酸藥物:

                (1)質子泵抑制★劑(PPI)是最重要的治療藥物,有利於止血和預防出血。

                (2)H2受體拮抗劑(H2RA)僅用於出血量不大、病情穩定的患者。

                5.生長抑素隨后轟和垂體後葉√素:食管胃底靜脈曲張出血時選用。

                6.對有凝血功能障礙的患者可以選用止血藥。

                7.營養治療︻藥物:有營養風險營養不良的患者,入院24~48小時內盡早啟動腸內營養。腸內營養不能達◤到目標量≡60%時,可◣選全合一的方式實施腸外營養。

                8.內鏡檢查:

                (1)應積極維持循環和生命體嘶聲竭力尖叫征穩定,爭取在出血後24~48小時內完成內『鏡檢查,檢查過程中酌情監測心電、血壓和血氧飽和度

                (2)對出血性病變進行改良的Forrest分級,判斷發生再出血的風險

                (3)推薦對Forrest分級Ia~IIb級的出血病變行內鏡下止血治療。

                (4)對於內鏡下發現食管胃底靜脈曲↙張,內鏡治療看到這個情況參考相關路徑。

                4.1.8 (八)出院標準

                1.經內鏡檢查㊣發現出血已經停止,全身情況允許時可出院繼續觀察治療。

                2.無活動性出血臨床表現。

                3.生命體征正常,尿量正常。

                4.營養攝入改善狀況或營養狀態穩定,無再出血表現△。

                4.1.9 (九)變異及原因分析

                1.因內鏡檢查而造成並發癥畢竟他(例如穿孔、誤吸),造成住院時間延長。

                2.因消化道出血而誘發其他系統病變(例如腎功能衰竭、缺血性心臟病),建議進入該疾病的相關途徑。

                3.重要器官功能障礙、生命體征不穩定、休克、意識障礙等均屬高危患者,在胃鏡檢ω查後可能需要特殊治療手段。

                4.通過內鏡檢查已明確出血病因,轉入相應臨床路徑。

                5.入院後72小時內不能行胃鏡檢查或患者拒◇絕胃鏡檢查者,應轉◥出本路徑。

                6.十二指腸降部及水平部出血有時需借助小腸鏡或小腸CT明確病因。

                4.2 二、上消化道出血臨床路徑表『單

                適用對象:第一診斷為上消化道出血的患者(ICD-10:K92.201/K92.202/K92.203/

                K92.207/K92.208)

                患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:

                住院日期:年月日出院日期:年月日標準住院日:3~4日

                日期

                住院第1天

                住院第2天

                □詢問病史及體格檢查

                □完成病》歷書寫

                □安排入院常規檢①查

                □上級醫師查房及病情評估

                □根據∩病情決定是否輸血

                □簽署輸血、內鏡和搶救同意書

                □仍有活動※性出血,無法控制者,須請相№關科室(外科、放射科、ICU)會診,必要時轉入其他流程

                □進行營養篩查與評估

                □上級 第一層無盡骨海醫師查房

                □完成∏入院檢查

                □根據病情決定山門之中是否輸血

                □完成上級醫師查房記錄等病〇歷書寫

                □完成內鏡檢查,必要時內鏡下止血

                □仍有活動性出血,無法↘控制者,須請相關←科室(外科、放射科、ICU)會診,必要時轉入其他流程

                長期醫囑

                □內科護理常規

                □一級/特級護理

                □病重/病危

                □禁食、禁水,記出入量

                □靜脈輸液(方案視患者情況而定)

                □靜脈抑〓酸藥

                □營養治療藥物(視評估情況)

                臨時醫囑

                □生長抑素/垂體後葉素(必要時)

                抗菌藥物(必要時)

                □止血藥(必要時)

                □輸血醫囑(必要時)

                □心電監護(必要時)

                □吸氧(必要時)

                □監測中心靜』脈壓(必要時)

                □血常規、尿常規、糞便常規+隱血

                □肝腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢◎查(血型、Rh因子,可經輸血傳播的常見病相關指標)

                X線胸片、心電圖、腹部超聲

                □胃鏡檢查前感染篩查項目

                □建立靜脈通路,必要時插中心靜︾脈導管

                血氣分析

                □吸氧(必要時)

                長期醫囑

                □內科護理常規

                □一級/特級護理

                □病重

                □禁食水,記出入量

                □靜脈輸液(方案視患者情況而定)

                □靜脈抑酸№藥

                □營養治療藥物

                臨時醫囑

                □抗菌藥物(必要時)

                □止血藥(必要時)

                □吸氧(必要時)

                □血常規、尿常規、糞便常規+隱血、肝腎功能、電解質、凝血功能

                □輸血醫囑(必要時)

                □心電監護(必要時)

                □監測中心靜脈(必要時)

                □胃鏡檢查,必要時內鏡下止血

                主要

                護理

                工作

                □介紹病房環境、設施和設備

                □入院護理評估

                □填寫營養評估

                □營◤養治療護理(遵醫囑)

                □宣教(消化道出血和胃鏡∏檢查的知識)

                □營養治療護︽理

                病情

                變異

                記錄

                □無□有,原因:

                1.

                2.

                □無□有,原因:

                1.

                2.

                護士

                簽名



                醫師

                簽名




                日期

                住院第3~4天

                (出院日)

                □已經完成內鏡檢查,病因已經明確,根據病因進入相關流程

                □觀察№有無胃鏡檢查並發癥

                □上級醫師查房,決∩定將患者轉入其他疾病流程,制而他卻有著繼承實力訂後續診治方案

                □住院醫師完成病程記錄

                □評估患者可否※進流食

                □繼續監測重要臟器功能◤

                □仍有活動性出血,無法控制者,須請相 上古劍仙關科室(外科、放射科、ICU)會診,必要時轉入其他流程

                長期醫囑

                □內科護理常規

                □二級/一級護理

                □病重

                □靜脈抑酸藥

                □既往用藥

                □開始進流食(出血【已止者)

                □靜脈輸液(出血已止者可適當減少輸液量)

                臨時醫囑

                □針對上消化道出血的病因治療(必要時)

                □止血藥(必要時)

                □抗菌藥物(必要時)

                □心電監護(必要時)

                □血常規、肝腎功能、電解質

                □記24小時出入量

                □上腹部CT或MRI(必要時)

                □吸氧(必要時)

                □營養治療藥物

                主要

                護理

                工作

                □觀察患者病情變化

                心理與結盟生活護理

                □    營養、防護等健康宣教

                病情

                變異

                記錄

                □無□有,原因:

                1.

                2.

                護士

                簽名


                醫師

                簽名


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